نگاهی کوتاه به موانع پیش‌روی توسعه نظام سلامت
نظام سلامت کشور پس از گذراندن یک دوره اصلاحی در طرح تحول سلامت و سپس مواجهه با بحران همه‌گیری کرونا در سال ۱۳۹۸ و امتداد آن تا ۱۴۰۱، اکنون در مسیری قرار گرفته که نیازمند اصلاحات بنیادین؛ از تغییر نگاه سیاست‌گذاری تا شیوه اجرا در ارکان مختلف است. بر‌اساس قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران؛ «برخورداری از سلامت» حق آحاد مردم شناخته می‌شود؛ و دولت نیز برای تحقق این حق مکلف به اجرای آن شده است. «سازمان جهانی بهداشت» نیز در‌زمینه برخورداری از سلامت جامع، حفاظت مالی از مردم در دریافت خدمات سلامت تأکید و توصیه کرده دولت‌ها هرچه سریع‌تر اصلاحاتی برای تقویت نظام سلامت انجام داده و به‌سمت پوشش همگانی سلامت حرکت کنند. به‌گزارش امیر پروسنان (ایرنا)؛ پس از اجرای طرح تحول سلامت، سیل انتقادها به‌مرور به‌سمت اجرای این‌طرح روان شد؛ طرحی که عمده تمرکز خود را بر حوزه درمان گذاشت و در‌عین‌حال به اصلاح زیرساخت‌ها نیز توجه ویژه داشت. این‌طرح که از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در بیمارستان‌های دولتی شروع شد، سه رویکرد داشت: «حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در سلامت و ارتقای کیفیت خدمات». در‌این‌راستا قرار بود تعداد تخت‌های بیمارستانی افزایش یابد و طرح‌های بر‌زمین‌مانده‌ای که تأکیدات قانونی داشتند نیز اجرایی شوند: پزشک خانواده و نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت، تدوین و اجرای راهنماهای بالینی؛ از‌آن‌جمله‌اند.
به‌طور‌خلاصه می‌شود گفت که طرح تحول سلامت در‌آن‌زمان توانست در فاز توسعه زیرساخت موفق عمل کند اما اجرایی‌نشدن برخی پیش‌نیازها قبل از طرح تحول، منجر به افزایش هزینه روز‌افزون اجرای آن، افزایش تقاضای القایی و بدهی انباشته سازمان‌های بیمه‌گر پایه در‌آن‌سال‌ها شد. مواردی‌که باید آن‌ها را بررسی کرد. هزینه‌های سلامت به‌طور‌کلی می‌تواند از‌طریق سه بخش عمومی، خصوصی و منابع خارجی تأمین شود. هر کشور طبق زیرساخت‌های اقتصادی خود، از یک یا چند‌مورد این‌روش‌ها استفاده می‌کند و در ایران، ترکیبی از این‌روش‌ها مورد‌استفاده قرار می‌گیرد. پس از اجرای طرح تحول سلامت، سهم هزینه سلامت برای اولین‌بار، از بخش عمومی افزایش پیدا کرد و از‌طرفی سهم بخش خصوصی که قسمت عمده آن شامل پرداختی از جیب خانوار است، کاهش یافت اما نکته بسیار مهم در‌این‌زمینه، پایداری منابع و محدودیت مالی کشور برای تخصیص منابع مالی بیشتر به حوزه سلامت است. این‌موضوع، نیازمند ابزارهای کنترلی و ضابطه‌مند‌شدن ارائه خدمات به شیوه خدمات راهبردی است. اگر بپذیریم افزایش منابع مالی سلامت باید با افزایش سلامت مردم نیز همراه باشد، باید دنبال این باشیم که تأمین مالی خدمات سلامت هم‌راستا با کاهش اتلاف منابع و مدیریت هزینه‌های غیرضروری نیز باید مورد‌توجه سیاست‌گذاران نظام سلامت قرار بگیرد تا منابع پایدار باشد. اتلاف منابع یکی از آن کلید‌واژه‌های مهمی است که حتی مورد‌تأکید سازمان جهانی بهداشت نیز قرار گرفته و این سازمان اعلام کرده که ۲۰ تا ۴۰درصد منابع سلامت در‌حال‌اتلاف است. بیمه‌های درمانی در ایران به دو دسته کلی پایه و تکمیلی تقسیم می‌شوند که بزرگ‌ترین بیمه‌های پایه از حیث تعداد بیمه‌شدگان زیر پوشش، شامل سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان بیمه تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح است. زمان اجرای طرح تحول سلامت، برخی افراد تحت‌پوشش کمیته امداد امام‌خمینی(ره) نیز جداگانه در صندوقی تحت‌پوشش بیمه پایه بودند که در ۲۸ فروردین ۹۸ با امضای تفاهم‌نامه‌ای میان کمیته امداد و سازمان بیمه سلامت ایران، یک‌میلیون‌نفر از بیمه‌شدگان کمیته امداد به بیمه سلامت منتقل شدند. یکی از دلایل این‌اقدام در‌آن‌زمان، تکلیف قانونی مبنی‌بر تجمیع بیمه‌ها برپایه قانون برنامه توسعه عنوان شده بود. سازمان‌های بیمه‌گر پایه در ایران ذیل سیاست‌گذاری‌های شورای‌عالی بیمه سلامت فعالیت می‌کنند که ریاست آن با وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. بسته خدمات پایه، داروها و کلیه خدماتی که می‌تواند زیر پوشش بیمه‌ها قرار بگیرد د‌راین‌شورا بررسی شده و در‌صورت تصویب، تحت‌پوشش قرار می‌گیرند. از اهداف طرح تحول سلامت، بیمه‌کردن جمعیت فاقد پوشش بیمه سلامت بود که اجرای شتاب‌زده آن در سال ۹۳ منجر به چالش‌های فراوان مانند همپوشانیهای بیمه‌ای و در‌نظر‌نگرفتن عدالت در دسترسی به یارانه دولتی در پرداخت حق بیمه با‌توجه‌به دهک‌های درآمدی بود. بر‌اساس ماده ۴ قانون بیمه همگانی خدمات سلامت در ایران، دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت‌پوشش‌قرار‌دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات سلامت هستند، فراهم کند. پوشش و تعمیم خدمات سلامت برای گروه‌های مشمول این قانون قرار بود حداکثر ظرف پنج‌سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین انجام شود. قانونی که در 3 آبان ۱۳۷۳ و ۲۰سال قبل از اجرای طرح تحول سلامت در مجلس شورای اسلامی مصوب شده بود. از‌طرفی، سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبر انقلاب در ۱۸ فروردین ۹۳ و یک‌ماه پیش از اجرای طرح تحول سلامت ابلاغ شده بود که در بند ۹ آن به همگانی‌شدن بیمه پایه درمان و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان «تا‌آنجا‌که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد» تأکید شده بود. طبق مطالعات مؤسسه ملی تحقیقات سلامت؛ در سال ۸۹ حدود ۱۶.۸درصد مردم کشورمان فاقد پوشش بیمه پایه بودند که البته در برخی استان‌ها مانند تهران، البرز و قم، به بیش از ۲۵درصد نیز می‌رسید. در دولت‌های یازدهم و دوازدهم، بیش از هشت‌میلیون و ۸۰۰هزار‌نفر که بیمه درمانی نداشتند، تحت‌پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند اما آن‌طور‌که گفته شد، این‌موضوع بی‌در‌نظر‌گرفتن دهک‌های درآمدی و با همپوشانیهای بیمه‌ای همراه بود یعنی افرادی تحت‌پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند که مثلاً تحت‌پوشش بیمه تامین اجتماعی یا بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز بودند. در فروردین 98 اعلام شده بود که احتمالاً دومیلیون و ۷۶۰هزار هم‌پوشانی بیمه‌ای وجود دارد و طبق اعلام تأمین اجتماعی در تیر ۱۳۹۶ حدود چهارمیلیون و ۵۶۰هزار هم‌پوشانی بیمه‌ای وجود داشت. این اتفاق به‌این‌دلیل بود که در‌آن‌زمان چیزی به‌عنوان پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان وجود نداشت؛ پایگاهی که در بهمن ۹۸ و چند‌روز قبل از اعلام همه‌گیری کرونا در ایران افتتاح شد. با‌این‌حال، همچنان برخی تحت‌پوشش هیچ بیمه درمانی نبودند. علی‌رضا اعرابی (عضو سابق هیئت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران) در ۱۲ آبان ۱۴۰۰ گفته بود: «برآورد می‌شود نزدیک به شش تا ۱۰میلیون‌نفر از جمعیت کشور فاقد پوشش بیمه باشند». این مشکل در دولت سیزدهم تا‌حد‌زیادی برطرف شد و حدود ۵.۵میلیون‌نفر از آن‌ها‌که تحت‌پوشش هیچ بیمه درمانی نبودند، تحت‌پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. همچنین به سایر افرادی‌که پوشش بیمه‌ای ندارند نیز اعلام شد هیچ محدودیتی برای پوشش بیمه درمانی وجود ندارد و افراد می‌توانند با‌مراجعه‌به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت ایران یا دفاتر پیشخوان، برای پوشش بیمه خود اقدام کنند که البته پرداخت حق بیمه برای دهک‌های اول تا پنجم رایگان و برای دهک‌های ششم تا نهم با تخفیف همراه است. تعارض منافع نیز یکی از پرتکرارترین مباحثی‌ست که در نظام سلامت مطرح می‌شود. تعارض منافع یعنی شخصی به‌واسطه حضور در یک مسئولیت دولتی، امتیازهایی برای خانواده و اطرافیان و هم‌صنف‌های خود در‌نظر بگیرد یا شخصی در‌زمینه تعرفه‌ها دخالتی به‌نفع رشته خود انجام بدهد یا فردی از رانت اطلاعاتی در‌راستای منافع شخصی استفاده کند. ابعاد مختلفی از تعارض منافع در نظام سلامت کشورمان وجود دارد. از جمله این‌موارد می‌توان به بهره‌کشی اساتید از دانشجویان در ارائه مقاله و نگاه‌های صنفی و رشته‌ای اشاره کرد. بر‌اساس قانون تشکیل و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در سال ۶۷ مصوب شد، این وزارتخانه مسئول برنام‌ریزی به‌منظور توزیع متناسب و عادلانه نیروی انسانی و سایر امکانات کشور با‌تأکید‌بر اولویت برنامه‌های بهداشتی و رفع نیاز مناطق محروم و نیازمند است. همچنین در ماده ۳۶ برنامه پنجم توسعه کشور مصوب دی‌ماه ۸۹ گفته شده به پزشکانی که در مناطق کمتر‌توسعه‌یافته به‌طور‌مستمر و حداقل دو‌سال متوالی در سامانه خدمات جامع و هماهنگی سلامت انجام وظیفه کنند، به‌پیشنهاد وزارت بهداشت، تسهیلات ویژه علاوه‌بر موارد موجود قانونی در مدت خدمت در مناطق یاد‌شده؛ پرداخت می‌شود. قبل از اجرای طرح تحول سلامت، پزشکان متخصص به‌عنوان نیروی طرح خدمات تخصصی به مناطق محروم اعزام می‌شدند و چون اهرم تشویقی برای ماندگاری پزشکان در‌این‌مناطق نبود، این مناطق را ترک می‌کردند. بسته ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، در طرح تحول سلامت اجرا شد. این‌موضوع در دولت سیزدهم نیز پیگیری شد و اهرم‌های تشویقی برای ماندگاری پزشکان در مناطق محروم مورد‌استفاده قرار گرفت. سعید کریمی (معاون درمان وزارت بهداشت) در ۲۲ اردیبهشت ۱۴۰۳ گفت: «اکنون پزشکانی که در مناطق محروم مشغول‌به‌فعالیت‌اند، برای هر‌روز ماندگاری در‌این‌مناطق مبلغ یک‌میلیون و 500هزار‌تومان دریافت می‌کنند و مبلغ ماندگاری پزشکان در مناطق محروم تا پایان بهمن پارسال پرداخت شده است. دولت سیزدهم، موضوع ماندگاری پزشکان طرحی در مناطق محروم را در کانون توجه قرار داده و بدین‌منظور با سازمان اداری و استخدامی توافقاتی حاصل کرده است».