سهم 50درصدی جیب مردم از هزینههای درمان!
تا همین چندسالپیش، چالش اصلی بیماری برای بسیاری از خانوادهها بیشتر درزمینه یافتن پزشک، تشخیص درست و آغاز درمان بود؛ امروز اما یک سؤال دیگر هم پیش از شروع درمان برای خانوادهها مطرح میشود: هزینه درمان چقدر خواهد شد؟ بهگزارش تسنیم؛ یک نسخه ساده، چند آزمایش، یک تصویربرداری یا چند جلسه درمان میتواند معادلات مالی یک خانواده را تغییر دهد؛ بهویژه وقتی بیمه بخشی از خدمات را پوشش ندهد یا مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه پایه نباشد. دراینشرایط، حتی داشتن بیمه نیز همیشه بهمعنای مصونماندن از هزینههای سنگین درمان نیست.
درحالیکه کاهش سهم پرداخت از جیب مردم در هزینه سلامت به 30درصد یکی از اهداف تعیینشده در برنامه هفتم توسعه است، آخرین دادههای بانک جهانی سهم پرداخت مستقیم مردم از هزینههای سلامت در ایران را بین 35 تا 49درصد نشان میدهد؛ بهعبارتدیگر مردم حدود نیمی از هزینههای سلامت را از جیب خود پرداخت میکنند، فاصلهای بیش از 13درصدی با هدفی که قرار بود طی سالهای اجرای برنامه، بار هزینههای درمان را از دوش خانوارها کاهش دهد. البته باید توجه داشت که آمار بانک جهانی مربوط به 2023 است و نمیتوان آنرا بهعنوان رقم قطعی پرداخت از جیب در سال 1405 تلقی کرد چراکه سالانه بر تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی کشور افزوده میشود و درصد پوشش بیمهای نیز ثابت میماند؛ بااینحال، همین آخرین داده قابلمقایسه بینالمللی نشان میدهد ایران همچنان با سطح مطلوب تعیینشده در برنامه و همچنین میزان پرداخت از جیب مردم در بسیاری کشورهای دیگر، فاصله قابلتوجه دارد. پرداخت از جیب بالا بهاینمعناستکه بخش قابلتوجه از هزینه دریافت خدمات سلامت مستقیماً توسط خانوار پرداخت میشود؛ موضوعی که میتواند درصورتوقوع بیماریهای پرهزینه یا مزمن، فشار اقتصادی قابلتوجهی بر خانوادهها وارد کند. اکنون نظام بیمهای کشور با چالش جدی در تأمین منابع و پرداخت مطالبات مراکز درمانی مواجه است؛ بهطوریکه بنا بهگفته وزیر بهداشت، بدهی سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت به نظام سلامت از 184همت فراتر رفته و این دو سازمان بیمهگر در بخشهایی از تعهداتش با بیش از پنجماه و حتی تا یکسال تأخیر در پرداخت مطالبات مواجه هستند. تداوم اینوضعیت نهتنها مراکز درمانی دولتی را با بحران نقدینگی روبهرو کرده، بلکه انگیزه همکاری با بیمههای پایه را نیز کاهش داده و درنهایت بخشی از هزینه درمان را مستقیماً به بیمار منتقل کرده است. برای یک مرکز درمانی، چندماه تأخیر در دریافت مطالبات صرفاً یک عدد در حسابداری نیست. هزینههای مرکز درمانی روزانه پرداخت میشود؛ حقوق کارکنان، خرید دارو و تجهیزات، هزینه انرژی، نگهداری، تعمیرات و سایر هزینههای جاری متوقف نمیشوند بنابراین وقتی منابع بیمهای با تأخیر چندماهه بهدست مرکز درمانی میرسد، فشار نقدینگی بر ارائهدهنده خدمت افزایش پیدا میکند. اینامر در بخش خصوصی اهمیت بیشتری پیدا میکند؛ زیرا مراکز درمانی برای ادامه فعالیت به جریان نقدی مستمر نیاز دارند و نمیتوانند بخش قابلتوجهی از هزینههای جاری خود را برای چندماه از محل منابع دیگر تأمین کنند. درچنینشرایطی، همکاری با بیمه پایه ممکن است برای برخی مراکز خصوصی ازنظر اقتصادی جذابیت خود را از دست بدهد. نتیجه اینوضعیت را میتوان در رفتار برخی مراکز خصوصی مشاهده کرد؛ در بسیاری از کلانشهرها ازجمله تهران، تعداد قابلتوجهی از مطبها و مراکز درمانی خصوصی قرارداد مستقیمی با بیمههای پایه ندارند؛ درچنینشرایطی، بیمار علیرغم داشتن بیمه پایه، هنگام مراجعه به پزشک یا مرکز درمانی موردنظر خود ناچار به پرداخت آزاد هزینه میشود. نتیجه این اتفاق باعث شده داشتن پوشش بیمهای با دسترسی به خدمت بیمهای یکسان نباشد. بهعبارتدیگر ممکن است فردی تحتپوشش بیمه پایه باشد، اما در نقطهای که نیاز به دریافت خدمت دارد، مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه نباشد. از همینجا یکی از مسیرهای افزایش پرداخت از جیب شکل میگیرد. اگر مرکز خصوصی بیمه پایه را نپذیرد، بیمار عملاً با دو انتخاب روبهرو میشود، یا مرکز دیگری را انتخاب کند که طرف قرارداد بیمه باشد، یا همان خدمت را بهصورت آزاد دریافت کند. در بسیاریازموارد نیز بیمار بهدلیل تخصص پزشک، موقعیت جغرافیایی، کمبود مراکز یا ضرورت دریافت سریع خدمت، امکان انتخاب واقعی میان این گزینهها را ندارد. درچنینوضعیتی، پرداخت آزاد دیگر یک انتخاب نیست؛ بلکه بهاجبار اقتصادی بیمار تبدیل میشود. عامل دیگری که در بالاماندن پرداخت از جیب مردم نقش دارد، افزایش هزینه خدمات سلامت در شرایطی است که درصد پوشش بیمههای پایه ثابت مانده است. اگرچه بیمههای پایه اعلام میکنند در بسیاری از خدمات تشخیصی و درمانی همچنان 90درصد هزینه خدمات بستری و 70درصد هزینه خدمات سرپایی را پوشش میدهند، اما ثابتماندن این درصدها بهمعنای ثابتماندن مبلغ پرداختی مردم نیست. امسال، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بهطورمتوسط 35 تا 40درصد افزایش یافته است پس حتی اگر بیمه همان سهم قبلی خود را از هزینه خدمات پرداخت کند، مبلغی که بیمار از جیب میپردازد افزایش پیدا میکند. بهبیانسادهتر، درصد پوشش بیمهای ثابت مانده، اما بهدلیل افزایش تعرفهها، قدر مطلق سهم پرداختی مردم بیشتر شده. ازاینرو، برای بررسی میزان پرداخت از جیب خانوارها، تنها توجه به درصد پوشش بیمهای کافی نیست و باید افزایش هزینه واقعی خدمات سلامت و مبلغ نهایی پرداختی بیمار و عمق پوشش بیمهای خدمات نیز موردتوجه قرار گیرد. موضوعی که سالانه در افزایش میزان تعرفه پزشکی و تشخیصی، در تصمیمگیریهای سیاستگذاران حوزه سلامت مغفول میماند! درعینحالکه موضوع کمبود بودجه همواره بهعنوان یکی از چالشهای نظام بیمهای مطرح میشود اما واقعیت ایناستکه مسئله نظام بیمهای کشور اکنون فقط کمبود منابع نیست؛ بخشی از مشکل به نحوه هزینهکرد همین منابع محدود بازمیگردد. زمانیکه خدمات بدونتوجه کافی به ضرورت پزشکی ارائه میشوند، راهنماهای بالینی بهطورکامل رعایت نمیشوند یا پرداختها صرفاً برمبنای حجم خدمات انجام میگیرد، منابع بیمهای بهسمت هزینههایی میرود که لزوماً بیشترین اثربخشی را برای بیمار و نظام سلامت ندارند. مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره سهم بالای هزینههای غیرضروری اذعان کرده: «حدود 30 تا 40درصد هزینهها، هزینه غیرضروری است و اغلب این هزینههای غیرضروری مربوط به بخشهای بستری که راهنماهای بالینی چندان در آن رعایت نمیشود و بخشهای پاراکلینیک است». این اظهارات یک سؤال مهمتر را پیشروی نظام بیمهای قرار میدهد: وقتی منابع بیمهها محدود است، چرا همچنان بخش قابلتوجهی از این منابع صرف هزینههایی میشود که میتوان از آنها جلوگیری کرد؟ درچنینشرایطی، سازمانهای بیمهگر نمیتوانند صرفاً نقش یک پرداختکننده منفعل را ایفا کنند؛ بلکه باید مشخص کنند منابع محدود چگونه و برای چه خدماتی هزینه میشود و چهمیزان از این هزینهها واقعاً به ارتقای سلامت مردم منجر میشود. حرکت از «پرداخت هزینه» بهسمت «خرید راهبردی خدمات سلامت» میتواند یکی از مسیرهای اصلاح باشد. دراینرویکرد، بیمهگر بهجایآنکه صرفاً صورتحساب خدمات ارائهشده را پرداخت کند، باید بر ضرورت، کیفیت و اثربخشی خدمات نیز نظارت داشته باشد و منابع را بهسمت خدمات مؤثرتر هدایت کند. درواقع، نظام بیمهای همزمان با مطالبه منابع بیشتر، باید درباره نحوه مدیریت منابع فعلی نیز پاسخگو باشد؛ چراکه افزایش منابع بدون اصلاح سازوکار خرید و پرداخت، الزاماً بهمعنای افزایش حمایت از بیمار نخواهد بود. در کنار مشکلات بیمهای، افزایش قیمت دارو نیز یکی از عوامل مهم فشار هزینهای بر خانوارها در حوزه سلامت در سالجاری بوده است. مهدی پیرصالحی (رئیس سازمان غذاودارو) اخیراً اعلام کرده است که دستکم دوسوم داروها در سالجاری مشمول افزایش و اصلاح قیمت شدهاند.