چرا بیمه‌های درمانی «کارآمدی لازم» را ندارند؟

بی‌توجهی به سایر حوزه‌ها موجب افزایش بار بیماری‌ها و تصادف‌ها می‌شود و نظام سلامت که از تاب‌آوری کافی برخوردار نیست، بعدازمدتی فرسوده شده و عملکرد ضعیفی خواهد داشت و شاهد افزایش ناتوانی، مرگ‌ومیر و کاهش امید به زندگی در کشور می‌شود. ازطرفی باید توجه کرد که هرگونه تلاش برای افزایش عرضه خدمات سلامت بدون‌توجه به کنترل تقاضا، موجب کاهش بهره‌وری نظام سلامت خواهد شد. مهدی رضایی (معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران) درباره اهمیت عمق‌بخشی به خدمات بیمه سلامت که در دوران انتخابات نیز توسط کاندیداهای ریاست‌جمهوری چهاردهم مطرح می‌شد، می‌گوید: منابع ورودی بیمه‌های پایه، حق بیمه است و به‌طورمثال از ۴۵میلیون‌نفر بیمه‌شده سازمان بیمه سلامت، صددرصد حق بیمه ۳۷میلیون‌نفر باید توسط دولت پرداخت شود؛ ازاین‌میزان همواره کمتر از ۵۰‌درصد توسط دولت‌های مختلف پرداخت شده و منابع ورودی حق بیمه به‌دلیل کمبود منابع دولت، به بیمه‌ها پرداخت نمی‌شود. برای عمق‌بخشی بیمه‌ها و ایجاد بسته‌های مؤثر، اولاً باید بسته‌های خدمتی تعدیل شده و موارد حیاتی‌تر تحت‌پوشش قرار بگیرد و بقیه به بیمه‌های تکمیلی سپرده شده و ازطرفی، دولت نیز به وظایف خود عمل کرده و صددرصد حق بیمه را تخصیص بدهد. برای عمق‌بخشی یا تعریف بسته‌های خدمتی نیازمند مصوبه شورای‌عالی بیمه سلامتیم که دراین‌شورا، سازمان بیمه سلامت ایران فقط یک عضو از نُه عضو آن محسوب می‌شود. سازمان بیمه سلامت ایران قصد داشت به‌مرور خدمات تحت‌پوشش بیمه‌شدگانی که به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند را افزایش بدهد اما مانع اصلی این‌موضوع، شورای‌عالی بیمه سلامت و وزارت بهداشت است زیرا وزارت بهداشت تصور می‌کند اگر خدمات بخش خصوصی پوشش داده شود، مراکز دولتی خلوت شده و ازطرفی اگر پوشش افزایش داده شود، دولت مجبور خواهد شد آن ۵۰‌درصد حق بیمه را به‌طورکامل بپردازد. به‌همین‌دلیل، بیمه‌ها عمق لازم را ندارند. معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران می‌افزاید: البته در برنامه هفتم توسعه، این‌موضوع تأکید شده که دولت دراین‌زمینه باید به وظایف خود عمل کند. هزینه‌های سلامت در دودهه‌گذشته افزایش زیادی داشته است. افزایش جمعیت، افزایش امید به زندگی، سالمندی جمعیت، افزایش بیماری‌های مزمن، بروز و شیوع بیماری‌های نوپدید، رشد تولید ناخالص داخلی، توسعه بیمه‌های سلامت، افزایش حق بیمه سلامت، پیشرفت علم و فن‌آوری‌های پزشکی، افزایش تقاضای مردم برای خدمات سلامت باکیفیت، سبک زندگی مردم، قیمت بالای خدمات سلامت، روش گذشته‌نگر و متغیر پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات سلامت و پزشکی تدافعی موجب افزایش هزینه‌های نظام سلامت شده است. علی‌محمد مصدق راد (استاد سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت) می‌گوید: تأمین مالی پایدار خدمات سلامت موردنیاز مردم، چالش مهم سیاست‌گذاران و مدیران ارشد نظام سلامت است. سیاستمداران و سیاست‌گذاران سلامت باید بدون ایجاد خللی در پایداری وضعیت مالی دولت، منابع مالی موردنیاز برای دستیابی به اهداف نظام سلامت کشور را تأمین کنند و تعادلی بین منابع و مخارج نظام سلامت ایجاد کنند. نظام تأمین مالی سلامت ایران با چالش‌هایی مواجه است و از تاب‌آوری کافی برخوردار نیست. تأمین مالی نزولی، پرداخت از جیب بالای مردم، تعدد صندوق‌های بیمه سلامت، ‌شفاف‌نبودن تعرفه‌گذاری خدمات سلامت، نظام پرداخت کارانه، تقاضای القایی، کارایی پایین مراکز بهداشتی و درمانی و افزایش هزینه‌های سلامت، مهم‌ترین چالش‌های نظام تأمین مالی سلامت ایران است. افزایش منابع مالی سلامت ازطریق پیش‌پرداخت‌ها، یکسان‌سازی ساختاری و سیاستی بیمه‌های سلامت، اصلاح تعرفه خدمات سلامت، خرید راهبردی خدمات سلامت، افزایش کارایی نظام سلامت، استفاده از فناوری‌های پزشکی هزینه اثربخش، به‌کارگیری راهنماهای بالینی، بهبود کیفیت خدمات سلامت و نظارت سازمان‌های بیمه سلامت بر کیفیت خدمات سلامت، برای تقویت نظام تأمین مالی سلامت کشور ضروری‌اند. به‌کارگیری روش‌های سنتی جمع‌آوری منابع مالی، غیرواقعی‌بودن حق بیمه‌های سلامت، تجمیع منابع مالی نامناسب، تجمیع خطر ناقص، شفاف‌نبودن مکانیسم‌ حمایت از اقشار آسیب‌پذیر، سیاست‌گذاری‌ها و تصمیم‌گیری‌های بدون پشتوانه علمی، ناکافی‌بودن ضمانت اجرایی قوانین، اجرای صحیح نظام سطح‌بندی خدمات سلامت، تأخیر در پرداخت دولت به بیمه‌های سلامت، نوسان پرداخت‌ها متناسب با شرایط اقتصادی دولت، هزینه‌های اداری زیاد، کارایی پایین و نظارت ناکارآمد از مهم‌ترین چالش‌های سازمان‌های بیمه درمانی پایه در ایران است. سازمان‌های بیمه پایه درمانی با افزایش حق بیمه‌های سلامت، کاهش کمی و کیفی بسته‌های خدمات سلامت تحت‌پوشش بیمه، افزایش کسورات به صورت‌حساب‌های مراکز ارائه خدمات سلامت و تأخیر در پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات سلامت به چالش‌ها پاسخ می‌دهند که درنهایت منجر به نارضایتی مردم، ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، مدیران و کارکنان بیمه‌های سلامت، سیاست‌گذاران نظام سلامت و سیاستمداران کشور خواهد شد. وی می‌گوید: سازمان‌های بیمه درمانی پایه، بخشی از نظام سلامت کشور را تشکیل می‌دهند که تحت‌تأثیر عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فناوری و محیط زیستی پیرامون نظام سلامت قرار دارند. هرگونه تلاش جزیره‌ای برای بهبود کارکردها و عملکرد سازمان‌های بیمه درمانی پایه در قالب اصلاحات عمومی محدود، بدون‌توجه به اصلاح نظام سلامت کشور، نتایج پایدار مثبتی نخواهد داشت و در مواقعی اثرات منفی زیادی در درازمدت خواهد داشت. مدیران سازمان‌های بیمه درمانی پایه نباید فقط به‌فکر نجات سازمان خود باشند و باید با تدابیر ساده‌ای مثل افزایش بودجه دولت برای بیمه‌های درمانی و پرداخت سریع آن به سازمان‌های بیمه و افزایش پوشش خدمات بیمه سعی در حل این چالش‌ها کنند. وی می‌گوید: اصلاحات افقی باید در نظام سلامت کشور ازجمله سازمان‌های بیمه درمانی پایه به‌کار گرفته شود تا نتایج پایدار مثبتی به‌همراه داشته باشد. بازار سلامت ازجمله بازار بیمه‌های درمانی پایه با نارسایی‌هایی مواجه است که مدیریت و کنترل آن‌را دشوار می‌سازد. بیمه‌های درمانی پایه موجب بروز مخاطرات اخلاقی می‌شوند و انگیزه ارائه‌کننده و گیرنده خدمات سلامت برای ارائه و دریافت خدمات سلامت افزایش می‌یابد. درنتیجه با افزایش ارائه خدمات سلامت غیرضروری مواجه خواهیم شد. وی ادامه می‌دهد: نوع قراردادهای بیمه، انگیزه خاصی به بیماران یا ارائه‌دهندگان خدمات سلامت برای جست‌وجو یا ارائه خدمات کم‌هزینه نمی‌دهد؛ بنابراین توسعه صرف بیمه سلامت موجب افزایش هزینه‌های سلامت کشور خواهد شد. علاوه‌براین، انتخاب معکوس خریداران و فروشندگان بیمه سلامت موجب ناپایداری منابع مالی سازمان‌های بیمه درمانی پایه و افزایش نارضایتی مردم خواهد شد. نبود اطمینان ریسک در بخش سلامت موجب می‌شود که نیاز به خدمات سلامت بسیار غیرقابل‌پیش‌بینی شود و عموم مردم تازمانی‌که دچار مصدومیت و بیماری نشوند، تمایلی به خرید بیمه سلامت نداشته باشند. درنتیجه منابع مالی بیمه سلامت محدود خواهد بود. عدم‌تقارن اطلاعاتی در بخش سلامت و بیمه سلامت موجب ناتوانی بیماران در تصمیم‌گیری‌ها می‌شود و درنتیجه مجبور به اطاعت از تصمیم‌های ارائه‌کنندگان خدمات سلامت یا سازمان‌های بیمه درمانی پایه خواهند شد که ممکن است به‌طورکامل درجهت منافع بیمار اقدام نکنند. بازار سلامت یک بازار تقریباً غیر رقابتی‌ست که درنهایت منجر به افزایش هزینه‌ها خواهد شد؛ بنابراین سیاست‌گذاران و مدیران ارشد باید از رویکرد دستگاهی در حل چالش‌های بیمه‌های درمانی پایه کشور استفاده کنند. این راهکارها باید در سطوح دولت، وزارت بهداشت، سازمان بیمه سلامت و مردم برنامه‌ریزی و اجرا شود. نیازها و توان مالی مردم متفاوت است، درنتیجه عدالت نسبت به برابری در بخش سلامت ارجحیت دارد. عدالت در بخش سلامت به‌معنای استفاده از خدمات سلامت براساس نیاز، پرداخت هزینه‌های سلامت براساس توان مالی و برخورداری از سطح قابل‌قبول سلامتی‌ست؛ بنابراین دولت باید با به‌کارگیری برنامه‌های حمایتی و تشویقی از ظرفیت شرکت‌های بیمه درمانی خصوصی به‌عنوان بیمه سلامت جایگزین برای پوشش خدمات سلامت موردنیاز ثروتمندان استفاده کند تا ظرفیت سازمان‌های بیمه سلامت اجتماعی برای پوشش بیشتر خدمات موردنیاز فقرا آزاد شود. بیمه درمانی خصوصی درصورت مدیریت صحیح و تطبیق با نیازها و ترجیح‌های مردم محلی، گزینه مناسبی برای تکمیل روش‌های موجود تأمین مالی نظام سلامت است.